自費インフルエンザ・自費コロナワクチン接種をご希望の方には受付時に
予診票のご記入をお願いしております。
下記PDFを印刷し、裏面の内容を必ず読んだうえで、ご自宅でご記入いただきますと
接種までスムーズにご案内できますのでご協力お願いいたします。

※太い黒枠内のご記入をお願いいたします
※体温は当院受付にてはかりますので、空欄でお願いいたします
※高齢者インフルエンザ・コロナワクチンの予診票は来院時、受付にてお渡しいたします

・自費インフルエンザワクチン
自費インフルワクチン予診票PDF
自費インフルワクチン予診票裏PDF（印刷不要）

・自費コロナワクチン
自費コロナワクチン予診票PDF
自費コロナワクチン予診票裏PDF（印刷不要）